Agendamento Cirúrgico

Identificação do Paciente

Nome Completo:

CPF:

Formato: 000.000.000-00

CPF inválido. Verifique os números informados.

Telefone:

Formato: (XX)XXXXX-XXXX ou (XX)XXXX-XXXX

Telefone inválido. Use (XX)XXXXX-XXXX ou (XX)XXXX-XXXX.

Data de Nascimento:

Somente datas até hoje (não use data futura).

Data de nascimento inválida. Não use data futura.

Convênio:

Médico Solicitante:

Procedimento principal (COD - TUSS):

Descrição:

Lateralidade:

Arco Cirúrgico

Microscopio

Vídeo

Hemocomponente

SIM

NÃO

Hemocomponentes

Outros Equipamentos:

Urgência

Eletiva

Data desejada:

Pode ser hoje ou data futura.

Data desejada inválida. Use hoje ou uma data futura.

Horário desejado:

Anexar o Pedido Médico: Anexar imagem da carteirinha frente e verso: Outros Documentos:

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